双轨拉锯：中国医疗体系的未来图景

【财新网】（专栏作家 朱恒源 特约作者 王盼）2017年8月召开的全国卫生计生系统表彰大会，除了“表彰先进”，会议还传出中央领导层对医疗卫生系统的期待，要求打好医改“攻坚战”，加快建立中国特色基本医疗卫生制度，努力开创中国卫生和健康事业的新局面。

“新医改”从2009年启动，迄今已有8年，为何仍在攻坚？

按照新医改方案，中国的基本医疗卫生制度包括四大部分：公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。在这四大部分中，公共卫生服务体系的建设已经初见成效。那么，我们需要继续攻坚克难的就是——建立适应中国国情的 “医疗服务体系”“医疗保障体系”和“医药供应体系”（以下简称“三医体系”）。所以，建立中国特色基本医疗卫生制度，重心在于建立中国特色的“三医体系”，这大概也是中央高层反复强调 “三医联动”改革的原因。

供给追不上需求变化的脚步

中国医疗健康产业面临的最大问题，就是医疗需求与供给不匹配，换句话说，当前我们的医疗卫生体系无法满足社会日益增长的医疗健康需求。

那么，当下中国社会对于医疗健康服务有着怎样的需求？医疗健康服务的供给又是一种怎样的状况？只有搞明白这些问题，我们才能了解中国医疗服务体系未来演进的方向。

中国虽然是发展中国家，但由于老龄化进程的加快，中国的疾病谱发生了巨大的改变，疾病谱和疾病结构已经高度类似于发达国家。另外，由于中国幅员辽阔，城乡、地域发展差距显著，传染病、新生儿疾病、营养疾病等发展中国家常见的高发病种，在中国仍有着庞大的负担总量。同时，随着中国从中收入走向高收入国家，中产阶级对医疗服务效果、品质和体验等提出了更高的要求，更加注重个性化、人性化。总而言之，社会的医疗需求不仅在数量上急剧攀升，需求结构上也呈现多层次、多样化、动态化的趋势。多元、多样、动态上升的医疗需求，对中国的医疗供给体系提出了前所未有的新挑战。

在社会医疗健康需求快速、动态上升中，中国医疗服务供给如今是什么状况？

我们的医疗体系是从计划经济条件下政府包办的体系脱胎而来，直到现在，中国90%以上的基础医疗服务、99%以上的公共卫生服务和80%以上的住院服务仍然由公立医疗机构提供。在一个国家经济不发达的时候，由政府建立统一的医疗体系来为国民提供大致同等的医疗服务，从规模经济的角度看，具有合理性。人们有时候会怀念计划经济时代的“公费医疗”，认为其相对公平地解决了老百姓的医疗问题。但事实上，那个时代为普通民众提供的医疗服务虽然较为平等，但保障水平很低。一旦社会经济发展，民众的医疗健康需求急剧增长，并且需求向多样化、分层化和动态化发生裂变。结构单一的医疗体系，在应对如此数量庞大、复杂多样的医疗需求时，反应捉襟见肘、难以适从，结构性弊病尤为凸显。

医疗体系：蹒跚前行的巨人

目前，中国的医疗服务体系由保障轨和竞争轨组成：

保障轨：以保基本、广覆盖为基本原则，以公立医疗卫生机构为主体，以政府财政和基本医疗保险为主要卫生筹资来源，按政府核定定价，为全体国民提供医疗服务。

竞争轨：应市场医疗需求正在逐渐形成的，以私立医疗卫生机构（包括私立非盈利机构）为主体，以商业医疗保险和个人自费为主要筹资来源，实行竞争性定价的医疗服务体系。

中国医疗服务体系双轨现状是：保障轨占据绝对主导地位，但已不堪重负，并且运行效率低；竞争轨成长快，但规模小、结构散、管理乱，不成体系。保障轨和竞争轨发展非常不均衡。

一方面，无论从床位数、卫生技术人员，还是诊疗人次和入院人数的分布来看，公立医院在总量中都占据了80%以上的比重，尤其是公立三级医院，门诊达70万人次每所，分别是二级、一级和基层医疗机构的4.5倍、21倍和150倍，病床使用率连续几年维持在100%以上，可称是满负荷甚至超负荷运转。

另一方面，民营医院的床位数占总量的19.4%，但入院人数和诊疗人次却只占总量的10%，卫生技术人员等核心卫生资源的缺乏成为制约竞争轨发展的重要因素。

中国的医疗体系现状，就像一个蹒跚前行的巨人——保障轨是一条腿，粗大但不强壮，而且有毛病，症状还在持续恶化中；竞争轨是另一条腿，底子不错，但过于纤细还在逐步成长中。这两条腿支撑着中国十几亿人的健康医疗服务的需要。可想而知，这个巨人在行走时，容易失去平衡，难免踉踉跄跄。麻烦的是，现阶段保障轨支撑着中国绝大部分的医疗服务，在竞争轨没有成长到能够承担相当部分的负担以前，谁也不敢轻易对保障轨进行伤筋动骨的手术。这也就是我们公立医院改革如此艰难、反复纠结的原因。

未来演进：双轨拉锯

这个“蹒跚前行的巨人”该如何强身健体，逐渐从“蹒跚前行”，到“步伐矫健”，甚至“行走如飞”呢？可行的路径是，抓住新兴的医疗需求升级的机会，促进竞争轨这一条腿尽快发育，一旦竞争轨长大、强壮到可以承担相当一部分体量的医疗服务，就可以为保障轨的改革赢得转圜的空间。这个过程，我们可以称之为“双轨拉锯”。这样拉锯的过程，可能会经历四个阶段：

第一个阶段是需求裂变：

前面说过，保障轨富集了绝大部分的关键医疗资源，也承担了绝大部分医疗服务，但受制于“保基本、广覆盖”的要求，只能满足基本的医疗服务需求。随着医疗消费升级和中产阶级崛起，优质医疗服务需求迅速增长，保障轨无法满足这一部分新增的医疗服务需求。于是，受市场需求驱动，竞争轨开始萌芽。与保障轨不同，竞争轨以服务导向为起点，致力于在现有技术水平上，为患者提供更加优质的医疗服务。这里的优质，不仅仅指医疗技术的水平，还包括医疗服务过程的质量。比如，现在许多人去和睦家这样的医院，看重的绝不仅仅是医疗技术水平，还有整个医疗服务的体验。此外，新兴中产阶级的需求，将会在少量非关键、边缘领域，如医美、口腔等，孕育新的医疗模式和机制，这些新的机制会在一些消费者集中的地域，率先形成完整的产业链体系。

第二个阶段是要素迁移：

一旦竞争轨的产业链形成，就有可能与原有的保障轨形成拉锯。由于竞争轨内部本身是竞争性的，效率高于保障轨，使得竞争轨可以从原有的保障轨“虹吸”医生等核心要素资源，这些核心要素资源的迁移，将促进竞争轨医疗服务市场的成长与壮大，并进一步吸引更多的资源投入进来，慢慢覆盖更多的主流医疗领域。在制度允许的条件下，“双轨拉锯”就开始了。

第三个阶段是相互促进：

双轨拉锯的过程，将促进保障轨和竞争轨共同发展和提高。竞争轨的大规模发展分流了保障轨的运行压力，并同时将先进的技术和管理经验溢出到保障轨，促进保障轨效率的提高。当然，为了保证保障轨的正常运行，监管层对于要素市场流动掌握着控制权，将确保资源的流动不影响保障轨的运行。例如医生的多点执业，医管部门完全能够控制医生资源流动的范围、流量、流速，据此确保在转轨过程中医疗卫生系统的平稳运行。

第四个阶段是双轨共生：

双轨拉锯的结果，不会是一轨吃掉另一轨，而会最终形成双轨共生、共同发展的格局。随着人口老龄化和消费升级，优质化、个性化的医疗服务需求进一步增长，竞争轨的增速将显著提高；同时，保障轨的份额逐步下降，但服务会逐渐升级提高。竞争轨将逐渐成长到与保障轨并驾齐驱的位置。于是，保障轨和竞争轨将呈现出相辅相成、纠缠盘错、螺旋共生的态势。经过这四个阶段，中国的医疗健康体制将得以重构，最终形成一个多层次、多样化的混合体制。

医疗健康未来十年最大看点

中国的医疗健康产业到底该怎样变革？新一轮的医改，反复强调医疗服务体系、医疗保障体系、医药生产流通体系的“三医联动”，而改革的关键在于让医疗服务领域的“双轨拉锯”进程得以展开。医疗服务体系突破的进程，将影响整个行业发展的速度和水平，是未来十年医疗健康产业发展的关键看点。而医疗服务体系变革的速度，则将取决于“双轨拉锯”的进程。

“双轨拉锯”的进程能走多快，关键在两个方面：首先是政府部门会不会坚决并稳妥地推动改革的进程。所谓坚决，是坚定不移地促进核心医疗资源（主要是医生）的流动，给竞争轨的市场发展打开空间；所谓稳妥，是努力确保保障轨医疗服务体系相对平稳的运行。“双轨拉锯”进程展开的另一个关键，是商业医保体系的发育。从支付上看，中产及富裕阶级急剧增长，其医疗服务需求不能被保障轨有效满足，他们会转向竞争轨寻求新的供给；大量的市场需求将促进商业医疗保险成长壮大，使得商业医疗健康险迎来爆发期。商业医疗保险的迅猛发展，不仅将促进竞争轨力量的增强、加速推进“双轨拉锯”的进程，也将改善中国的医疗保障结构，促进医疗服务体系更好地满足居民多元化和多层次的医疗需求。

可以说，未来十年，在商业医疗保险事业发展的诱导下，“双轨拉锯”将会给中国的医疗健康产业逐步开启一个解构并重构的过程，带动包括医保、医疗、医药在内的整个医疗服务供给体系的转型升级。这是中国医疗体系演进的未来图景，也是中国医疗健康产业未来十年的最大看点。■

作者朱恒源为清华大学全球产业4.5研究院副院长，本文来自清华大学全球产业研究院最新研究报告《双轨拉锯：开启中国医疗健康产业的未来》