神奇的福音：不用开胸的心脏微创手术，术后第二天即可下床

三甲天团

潘文志

复旦大学附属中山医院心内科主任医师

李大爷今年83岁，由于反复胸闷、气促数月，前往医院心内科就诊，被医生诊断为重度主动脉瓣狭窄合并轻度反流。

医生告诉李大爷，这种疾病采用药物治疗往往效果不佳，想要彻底根治就需要手术换瓣。但是，李大爷已经83岁高龄了，还患有心功能不全、阵发性心房颤动、高血压、肾功能不全等多种合并症，外科手术风险极高。

后来，李大爷听说我院葛均波院士团队可以进行一种微创换瓣手术，不仅手术伤口小，而且手术时间短、术后恢复快，便在家人的陪同下前来就诊。

我院葛均波院士、周达新教授带领的团队为其实施了微创经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement，以下简称为TAVR）。

该手术仅在李大爷的大腿根部进行血管穿刺便顺利完成，手术创伤极小，过程顺利，效果明显。术后李大爷转危为安，三天便顺利出院了。

什么是心脏瓣膜病

心脏瓣膜是心脏里心房与心室之间，或心室与动脉之间的单向阀门。

心脏有四个瓣膜（见图１）——

二尖瓣（左心房和左心室之间）、主动脉瓣（左心室和主动脉之间）、三尖瓣（右心房和右心室之间）、肺动脉瓣（右心室和肺动脉之间）。

瓣膜在心脏永不停止的血液循环活动中扮演着关键角色：它相当于门卫，阻止血液回流，保证血液单向流动。

心脏瓣膜病是由炎症、退行性改变（即退化）、缺血等原因引起的心脏瓣膜的功能和结构异常，导致心脏瓣口的狭窄及关闭不全（见图2），使流经瓣口的血流发生梗阻或倒流，继而引起人体器官供血不足及心脏衰竭。

由于生活水平和医疗技术不断提高，人类的平均寿命不断延长，相应的老年性疾病发病率也随之攀升。

心脏每时每刻都在跳动，数十年之后难免会出现瓣膜退化。而当合并高血压、糖尿病、血脂异常、慢性肾脏病等疾病时，瓣膜退化的速度更快，这也成为了每个人都无法避免的问题。

如今，随着老龄化社会的到来，我国老年瓣膜退行性病变的发病率也不断攀升。

主动脉瓣狭窄更常见

心脏的四个瓣膜均可出现病变，其中，主动脉瓣狭窄是老年人常见的心脏瓣膜疾病之一，发病率随年龄增长而逐渐增高，在年龄≥65岁人群中发病率约为2.0%，在≥85岁人群中约为4.0%。

治疗要及时

出现了主动脉瓣狭窄以后，患者可能表现为头晕、乏力、胸闷气促、呼吸困难、心绞痛，甚至晕厥、猝死。

重度主动脉瓣狭窄病情凶险，一旦出现症状，患者2年的存活率只有50%，且随时有猝死的风险。

因此，发现主动脉狭窄后，患者必须及时、积极地接受治疗。

外科手术风险高

曾经，主动脉瓣疾病的主要治疗手段之一是经胸外科治疗的主动脉瓣置换术。

但因外科手术需要开胸，伤口巨大，患者较痛苦，且术后恢复期长（需2个月）。

此外，外科手术时，需要使心脏暂时停跳，以体外临时人工循环来代替心脏跳动，待完成手术后再恢复心脏跳动，这一过程可能会增加心脏以及其他多个器官损伤的风险。

因此，外科手术风险很高，特别是对于年老体弱者。

在临床中，30%～50%的主动脉瓣狭窄患者因为高龄、病情重、体弱、心功能衰竭、存在严重合并症或恐惧外科手术等原因，无法接受外科手术治疗，但保守治疗的患者死亡率极高。

进入21世纪以来，TAVR术的出现，为这类患者带来了福音。

TAVR术：不开胸的微创手术

早在2002年，TAVR术由法国医生首次报道，随后在全球范围内广泛开展。它是一项高技术含量的医疗技术，需要以心内科为中心的多个学科协同合作，对医院的整体技术实力要求很高。

2010年10月，我院葛均波院士团队成功完成国内首例TAVR术，开创了我国TAVR术的先河。

TAVR术是一种不需要开胸的介入微创手术，其原理是

先将人工生物瓣膜压迫装载到一根特制的、直径6～7毫米粗的导管内；然后在患者的股动脉（靠近大腿根部的动脉血管）处穿刺，通过股动脉将装载了人工生物瓣膜的导管送到心脏主动脉瓣的位置；最后将人工生物瓣膜释放在病变的主动脉瓣处，使之挤开人体自身已病变的主动脉瓣，并套叠、固定在病变主动脉瓣处，从而代替病变主动脉瓣，发挥主动脉瓣的功能。

已有越来越多的研究证实，微创的TAVR术和传统的外科手术在疗效上无差异，且TAVR术后伤口很小，患者术后恢复快（术后第二天即可下床，数天后即可出院活动），手术中无须心脏停跳，避免了外科手术中心脏停跳操作的相关风险，在患者中广受欢迎。

如今，经过十余年的发展，全世界已有40余个国家、1000余家医疗中心开展这项手术，超过40万例患者接受TAVR术治疗，取得了非常满意的疗效。

哪些患者适合做TAVR术

01

重度主动脉瓣狭窄者，无论是否合并瓣膜关闭不全（可通过心超筛查）。

02

患者有症状，如气促、胸痛、晕厥、心功能不全，且该症状明确为主动脉瓣狭窄所致。

03

患者的身体构造（如心脏主动脉根部及穿刺时可选择的血管入路）在解剖学上适合做TAVR术，这需要由医生通过增强CT扫描等方式进行评估判断。

04

老年患者，或因合并多种疾病使得开胸手术风险极高危的年轻患者。

05

既往经外科手术装入体内的人工生物瓣衰败的患者。

但是，存在左室流出道梗阻（即血液流出左心室的通道被阻塞）或身体构造不合适的患者，不能接受TAVR术。

由此可见，TAVR术禁忌证很少，且随着手术医生手术技巧的不断熟练，TAVR术的并发症也越来越少，偶有心脏传导阻滞、瓣周漏、冠脉阻塞的风险。即使出现并发症，也有相应的有效处理方案。

比如，对于在并发症中较常见的术后心脏传导阻滞，严重者可能引起心跳过慢（发生概率为3%～15%），此时可为患者植入心脏起搏器（微创手术即可）。

TAVR术后“三注意”

定期随访

患者要分别在术后30天、3个月、12个月及24个月进行门诊随访，完成超声心动图检查。若在非计划随访时间出现了不适，也须及时就诊。

用药

患者术后需要常规使用抗血小板药物，不能随意加减药量或停药，若出现皮肤过敏、血尿、黑便、皮肤黏膜出血等情况，须及时就诊。

生活护理

TAVR术后患者应保持良好的生活方式和习惯，多吃清淡、易消化、富含维生素的食物（如新鲜水果和蔬菜），少吃过咸食物、动物内脏、肥肉等。

少食多餐，不宜过饱。戒除烟酒，不喝咖啡、浓茶。保持大便通畅，勿过度用力排便。

出院后适当运动，运动强度不宜过大，运动量循序渐进，以不出现胸闷、心悸、气急等不适为宜。避免情绪激动和过度劳累，预防感冒。

在新冠病毒肆虐的当下，一些心脏瓣膜置换术后患者担心自己不能接种新冠疫苗。

其实，接受过心脏瓣膜置换术并非接种新冠疫苗的禁忌。如果患者心功能良好、身体一般情况不差，即可正常接种疫苗。

但在接种疫苗前，最好先去心内科门诊随访复查，在医生指导下接受疫苗接种。

|本文首发：家庭用药杂志