关于抗抑郁药治疗双相抑郁，精神科医生到底在纠结什么？

抗抑郁药是否适用于治疗双相情感障碍，何时使用，如何使用，长期以来一直存在很大的争议，并时常作为精神学科会议讨论的辩题。

现有证据总结

本文总结了2019年秋季ASCP精神药理学关于这个备受争议话题最重要的相关决策。关于使用抗抑郁药治疗双相情感障碍中的争议源于20世纪70年代和80年代，主要针对的是三环类抗抑郁药。当时，在临床治疗时发现一种现象，一些双相障碍抑郁患者在服用抗抑郁药后，躁狂的发作比预期要来得更快，而且后续躁狂发生的频率更频繁。这种症状被视为一种医源性现象，一些临床医生将这一症状现象称为抗抑郁药物的不良反应，但问题的是，如何确定其性质，“明确”其由抗抑郁药物引起，还是仅仅反映双相障碍抑郁疾病自然进程的情绪发作。根据STEP—BD研究显示，相比于没有联用抗抑郁药，在使用心境稳定剂的基础上，联用抗抑郁药并没有带来短期较好的疗效，也没有导致心境不稳。对于使用抗抑郁药，长期可能会导致躁狂的加速复发，其数据主要来自丙米嗪等老药，几乎没有研究探讨与使用现新型抗抑郁药时，疾病的纵向过程。迄今为止，讨论双相障碍抑郁患者转躁风险规模最大(包括来自51个试验的超过10000名受试者)的mete分析显示，当仅考虑随机数据对照研究时，双相障碍抑郁患者在服用抗抑郁药期间出现转躁的风险约为12%(所有前瞻性研究约为14%，仅回顾性试验高达31%)。这组前瞻性研究12%的转换率与STEP—BD研究中观察到的仅使用心境稳定剂从抑郁转向狂躁/轻躁的风险为10.7%，没有太大差别。Sidor等人发现，抗抑郁药相关心境转躁的伤害需治数(NNH)达可 200。他们的荟萃分析也显示，抗抑郁药对双相抑郁症的疗效被低估，抗抑郁药相关心境转躁的伤害需治数（NNH）为29。下表是支持、反对及使用抗抑郁药治疗双相障碍抑郁的观点一览表。

基于现有的证据表明，平均来看，使用抗抑郁药对双相障碍抑郁患者既无益处也无害处，也就是说，对于大多数抑郁双相患者来说，使用抗抑郁药治疗很可能是在浪费时间。然而，在短期或长期内，临床医生还是倾向于使用它们治疗双相障碍抑郁，临床使用等级甚至高于FDA批准的治疗方案(如奥氟合剂、奎硫平、鲁拉西酮或卡利拉嗪)，这样的做法与循证医学存在冲突。

处理办法

从更深的层面来看，双相情感障碍的诊断本身并不能提供足够的信息来决定是否使用抗抑郁药。这类似医生诊断癌症，上呼吸道感染，头痛之后，仍需要了解更多信息才能选择适合患者病情的药物。在治疗可识别的双相情感障碍亚组经验中，证明了使用抗抑郁药物效果更好。例如，双相II型(相对于双相I型而言)抑郁、非快速循环、纯抑郁（相对于混合发作而言）、以及既往没有酒精使用障碍史等的双相障碍抑郁患者来说，更适合服用抗抑郁药。于长期使用，那些在最初开始使用抗抑郁药疗效很好，对比那些使用后疗效一般或者无效的患者可能相对更适合。也许从这场辩论中最严肃的信息是是许多临床医生所感受到的挫败感，因为他们希望得到【双相抑郁症到底应该怎么治疗】明确而简单的指导，而这种指导却不存在。目前我们需要认识到两个现实：①使用抗抑郁药治疗双相障碍抑郁，缺乏真实疗效（而不是诱发心境不稳）可能是目前面临的最大挑战；②由于缺乏大规模、可复制的实证研究，尤其是针对新药，很难简单概括，抗抑郁药作为一类药物治疗双相障碍抑郁是究竟有益、有害还是无功无过。对于是使用单胺类抗抑郁药；还是FDA批准的四种抗抑郁治疗手段；亦或是一种新干预手段，如普拉克索，主要还是取决于根据患者的具体情况而定，例如患者既往对特定药物治疗的反应。最重要是系统和仔细的检测患者的症状，包括识别所有抑郁症患者的躁狂症状。如果患者当前存在躁狂或轻躁狂的症状，那么使用抗抑郁药物似乎不合适；一旦判断其疗效不足，应减停使用。临床医生需要充分了解双相情感障碍多变的性质，并根据患者症状的变化灵活变换，及时调整治疗方案。来源于：GoldbergJF, Nierenberg AA, Iosifescu DV. Wrestling With Antidepressant Use inBipolar Disorder: The Ongoing Debate. J Clin Psychiatry. 2021 Jan19;82(1):19ac13181. doi: 10.4088/JCP.19ac13181. PMID: 33471445.