【新冠肺炎与第五个现代化】公共卫生危机下中国医疗资源“真相”

突如其来的疫情，数千人的死亡，汹涌而来的新冠肺炎疫情是一起严重的公共卫生危机，也是对中国治理体系和治理能力（第五个现代化）的一次大考。面对这场病毒肆虐的危机，人们不禁会问：过去的17年时间里，中国应对突如其来的重大疫情有了哪些切实的进步？还存在哪些亟待修补的短板甚至盲区？中国又该从还处于拉锯战中的新冠肺炎疫情中反思什么？

多维CN第55期和多维TW第52期围绕今次肺炎疫情推出系列文章，以期尽可能透过这场影响深远的疫情，来系统反思中国当前的治理体系和治理能力。习近平说，这次新冠肺炎疫情是新中国成立以来发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件。鉴于此 ，如何总结与反思这场肺炎疫情，就显得尤为重要。本文为系列文章第三篇。

在几乎所有人的观感中，集权体制的中国共产党强大而高效，人们相信举国体制下，一旦国家机器发动，人定胜天。

新型冠状病毒的爆发打破了这种表象，让已经深入人心的强大高效的中国形象出现了一丝“裂痕”。当然人们可以说，如果世界上其他国家面对如此级别的瘟疫，可能会更加混乱，但是这种解释不能掩盖问题。此次中国武汉新冠肺炎（COVID-19）危机再度证明了一个现实：正在日益强大的中国，仍然存在许多脆弱之处，任何审查或强制手段都无法掩盖。正如中国网友在社交媒体新浪微博上写道：“看似虎虎生风的现行体制，一次治理危机就被冲垮成这个样子。”

口罩的供应目前在中国社会依然是难题，李克强专程督战口罩生产更加说明问题的严峻。（新华社）

相信不久之后这场风暴一定会过去，中国人的生活会重新回归正常。但是必须要认清一个现实，中国今天仍然是一个庞大的发展中国家，中国人还没到理直气壮可以喊出“厉害了，我的国”的阶段。尤其是公共医疗卫生一类民生领域，短板明显。2020年的这场公共卫生危机，如同十七年前的非典事件（又称SARS事件）一样，再度折射出中国经济快速发展下极度不均衡的矛盾与现实，即城乡医疗投入不均衡、东西部医疗卫生条件不均衡的国家现实。像武汉这样千万人的城市，遇到这类公共卫生突发事件，不仅在前期错过了预防的窗口期，还在后期面临医疗资源的严重不足，甚至在很长时间里手足无措。

以上这些矛盾与不均衡在此次危机中暴露得十分彻底，这些问题，以放大的方式凸显了中国公共卫生体系的脆弱性。

武汉肺炎危机下的两个真相

这次武汉肺炎危机与2003年严重急性呼吸综合征（SARS）相比，首先给中国人的冲击并非疫情现实本身，而是相比十七年前更为发达的互联网信息带来的心理焦虑。中国政府官员任何一点失态都会在网络上遭到聚焦进而被放大。舆情呈现两极化，一方面是火神山医院、雷神山医院的高效修建继续放大“厉害了，我的国”心态，另一方面是对官僚主义甚至中共执政的不满。满意与不满、认同与反对、自大与自卑，两极化的情绪在人心和舆论场中纠结而生。因此，当探讨这次武汉肺炎危机暴露出的公共卫生医疗短板时，首先有必要澄清外界对中国的一些误解，从数据中得出真相。

第一个真相是尽管武汉肺炎肆虐，但今天的中国仍然是全世界范围内实现全民基本医疗保障较好的国家。

2000年时，每五个中国人中仅一人享有某种形式的医疗保险。短短十几年，中国的医保覆盖率高达95 %，使12.5亿人都能病有所医。尽管中国尚未真正实现全民医保，但中国的无医保人口比例已低于美国的9%。

从上世纪六十年代“赤脚医生”开始，过去六十年中国的医疗体系经历了数次转型。这些赤脚医生大多是接受了短期高强度医疗培训的农民，他们走遍中国农村地区，为绝大多数农民提供基本免费的基础医疗服务。赤脚医生提供的医疗服务促使了中国人均寿命大幅上升、婴儿死亡率急剧下降。在七十年代末至八十年代初的经济改革浪潮中，赤脚医生制度被淘汰，取而代之的是市场化的医疗体系。新体系受资金制约，最终导致医疗覆盖率下滑。2003年爆发的SARS进一步暴露了该制度的弊端，从而促使中国政府开启了亟须的医疗改革。截至2018年，中国基本医保参保人数已超过13.5亿，参保率稳定在95%以上，城乡居民大病保险制度覆盖10.5亿人；中国多项主要健康指标已优于中高收入国家平均水平，实现“一升两降”，人均预期寿命从2010年的74.83岁提高到2016年的76.5岁。2017年5月，英国医学杂志《柳叶刀》公布了195个国家和地区的“医疗可及性和质量”排行榜，认为中国医疗事业发展迅速，医疗质量不断提升，是全球进步最大的5个国家之一。

第二个真相是在谈到非典危机以及这次武汉肺炎的深层次原因时，特别强调社会整体对公共卫生投入的严重不足。其实，在过去数十年中，中国卫生投入总费用增长迅速。

2019年中国政府的《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，2018年中国卫生总费用预计达57,998.3亿元人民币（1元人民币约合0.14美元）。其中，政府卫生支出16,390.7亿元（占28.3%），社会卫生支出24,944.7亿元（占43.0%），个人卫生支出16,662.9亿元（占28.7%）。人均卫生总费用4,148.1元，卫生总费用占国内生产总值（GDP）百分比为6.4%。从增长速度来看，2010年至2018年，中国医疗支出平均增长速度为15%左右，远高于中国GDP增长支出。2014年，中国的人均公共卫生费用已经追赶上相同人均GDP国家的平均趋势水平。

虽然中国“卫生总费用占GDP百分比”数据仍然低于大多数高收入国家，但已高于不少中等收入国家。美国是世界上卫生总费用占GDP比重最高的国家，为17.1%；法国和德国分别为 11.5%、11.3%；亚洲的日本和韩国分别为10.2%和7.4%。同这些发达国家相比，中国还比较低，但同金砖国家（BRICS）或发展水平相当的中等收入国家相比，中国卫生总费用占GDP的比重，已经高于阿根廷的4.8%、土耳其的5.4%、马来西亚的4.2%（这几个国家都是人均GDP超过1万美元的中等收入国家），也超过了高收入国家新加坡的4.9%。

一个经济体能把多少资源投入到国民健康事业上，不仅是国家意愿问题，更主要受到自身经济发展水平的制约。要求一个人均GDP不到9,000美元的发展中国家的医疗卫生体系，向人均GDP已达3万至4万美元的发达国家看齐，是不现实的。所以，看一个国家医疗卫生投入是多还是少，不能只看数字，还要考虑自身的经济发展水平。比较表明，虽然当前中国的医疗卫生投入水平与发达国家还有差距，但与现阶段自身的经济发展水平是相适应的。

新冠肺炎疫情下，中国公共卫生体系的医疗资源分配不均才是最为凸显的问题。（新华社）

暴露的真正问题  医疗资源高度不均衡

其实中国公共卫生医疗在这次新冠肺炎暴露的最大问题是高度“不均衡”，即城乡不均衡、东西不均衡、医疗资源极不公平和效率低下。中国少数几个大城市的卫生资源占有量己经达到和超过发达国家的水平，但是包括武汉在内的一些中西部城市，即使是所谓“新一线”，在新冠肺炎袭来之时也是无计可施，问题尽显。这也正是中共总书记习近平在十九大上所说中国的主要矛盾已经转变为“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”。

首先，过去几年，在中国有所谓“新一线”城市的提法，即除北京、上海、广州、深圳四个一线城市外，另有十余个发展迅速的大型城市，其中就包括有“九省通衢”之称的武汉。武汉市常住人口超过一千万，2019年人均GDP达到123,081元，位列全国第九位。仅以医疗资源而论，武汉共有三级甲等医院27所（含部队医院），其中，武汉同济医院、武汉协和医院等是华中地区一流医院，武汉平均每千人拥有医生3.22人，病床6.92张。

从整体数据来看，中部城市武汉在中国处于中间偏上水平，各方面数据尤其是医疗水平，都超过绝大多数西部省份。以三级甲等医院数量作为参照数据，武汉的27所与北京的53所、上海的38所还有差距，但是远高于中国其他省会重点城市。这一组数据说明，一是有如此医疗实力的武汉面对疫情都难以招架，倘若发生在其他城市情况更加难以想象。二是以武汉为代表，虽然近年来中国崛起一大批“新一线城市”，比如西安、郑州，但是这些城市在经济、人口高速增长的同时，医疗、教育水平与传统一线城市的差距还十分明显。

因此这次武汉肺炎事件再一次将这些新一线城市的官员治理能力、治理体系以及民生医疗短板，赤裸裸地揭露出来。中国其他城市管理者看到此时此景也会扪心自问，如果这场瘟疫发生在自己的城市，能比武汉做得更好吗？

其次，相比城市间的医疗资源不均衡，更大的不均衡发生在城乡之间。以这次武汉肺炎为例，截至2月25日24时，湖北省新型冠肺炎确诊病例累计65,187例，其中孝感市的3,501例仅次于武汉（47,441例）。同时，1月21日疫情爆发后逐渐覆盖了湖北省除武汉市以外的全部地市州，且部分地方呈现出聚集性增加的趋势。但是相比武汉，湖北二线城市以及更为广泛的农村因为医疗资源不均衡及相对武汉受关注度不够，导致在后续治疗过程中出现了更严重的疫情。

以目前能找到的相对完整的数据看，“基层医疗床位数规模”、“基层医疗卫生机构床位数与医院床位数对比”、“城乡基层医疗机构数量”在2011年到2016年的变化显示，在整个医疗卫生机构体系中，中国农村基层医疗卫生机构占比在95%左右。而在中国医疗机构营收占比达到78%的城市医院，数量占比只有3%。也就是说，如此庞大的基层医疗机构，在床位数、万元以上设备分布、卫生人员数量上，都存在明显的床位数不足、医疗设备不足、医疗卫生人员结构失衡的问题。

更直接地说，中国幅员广袤、人口众多的乡镇农村，存在明显的公共卫生医疗不足的情况。

医疗和健康环环相扣，医疗水平差距意味着健康水平亦有落差。农村地区许多主要疾病的死亡率高于城镇。以心脏病为例，2017年在农村地区死亡率为15,410万人，在城市地区仅为14,210万人。这种高度不均衡，是政府管理和财政支持上的缺位，是一个“社会主义”属性，强调平等的国家不应该发生的现实。

医疗资源不均衡两大主因

出现这种不均衡的情况主要原因有两点：一是经费，二是官员意识。简单来说，中国医疗机构的资金部分来自地方政府，这使较富裕的城市中心和欠发达农村地区间医疗资源分配不均问题愈发严重。加之官员缺乏扶持公共卫生医疗的动力与意识，使得不平衡加剧。

从第一点来说。中国财政收入主要来自城市经济，财政支出尤其是公共服务方面的支出主要用于城市居民。上世纪八十年代中央和地方财政实行“分灶吃饭”以后，政府财政对农村医疗卫生的支持力度进一步被削弱。按照当时分权的财政体制，财政经费逐级下放给省、县、乡各级政府自行支配；同时规定，卫生系统的资金由地方财政拨付。很多地方财政收支本身捉襟见肘，致使县乡两级在编制预算时，卫生经费往往是能压缩就压缩。即使经费拨到卫生项下，也常常被截留或挪作他用。1994年财政进行分税制改革后，情况有所改善，但财政对农村卫生服务的支持力度依然不大。

西南财经大学教授杨良宋在论文《地方政府为什么忽视卫生支出？——财政分权和政治集权的影响》中解读分析，认为卫生支出与教育支出在诸多方面均具有相似之处，二者都很难在短期内给地方官员带来效用的增加。教育和卫生支出都关系到人力资本的质量，在长期内对于经济增长和社会发展都具有重要积极影响，但卫生和教育事业都不能在短期内促进经济产值和财政收入快速增长，因而对于官员个人收入、职位消费与晋升概率均无积极影响。二者本身也很难成为像高速公路、大桥大楼等基础设施一样的可见的显著政绩。

最后，卫生和教育并不属于技术密集型和资本密集型产业，资金的使用过程较为分散，参与者众多，也难以创造官员获取腐败收入的机会，因而很难受到地方官员的欢迎。因此，如果没有其他机制的约束，地方官员自然会厚此薄彼，甚至会产生公共支出中“重基本建设、轻人力资本投资和公共服务”的偏向。

值得注意的是，中央对地方卫生支出和教育支出的态度截然不同。一方面，中央多次通过法律法规来强调教育支出的重要性。相比之下，中央较少强调卫生支出的重要性。从1978年到2006年，卫生事业发展未能得到足够重视，中央也很少通过法律法规来促使地方政府增加卫生支出。

当然不能否认，经济增长一定不会带来公共福利，包括公共卫生的改善。当经济增长的成果为全社会各阶层共享时，公共福利当然会得到改善。然而，这次武汉肺炎危机再度提醒了在“做蛋糕”路上疾驰的中国人，当经济增长的成果为某些社会阶层独享时，不管增长的速度有多快，都不可能改善全社会的公共福利状况。经济增长固然是硬道理，社会公正更是硬道理。前者只是手段，后者才是目的。手段要服从目的，决不能本末倒置，让目的服从手段。这是习近平提出“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”的题中之义，更是“社会主义”这四个字的本质。