派特灵派特生物精选｜外阴鳞状上皮内病变，这么做不漏诊

外阴鳞状上皮内病变（vulvar squamous intraepithelial lesion, VSIL）是指发生于女性外生殖器皮肤和黏膜，局限于鳞状上皮内，与HPV感染相关的临床和病理改变。近年来其发病率呈明显的升高趋势，特别是40-50岁女性。但外阴癌与癌前病变缺乏有效的筛查手段，且许多患者无症状，或仅表现为非特异性症状，临床上易漏诊。

01分类

分类为低级别鳞状上皮内病变（vulvar low-grade squamous intraepithelial lesions, VLSIL）、高级别鳞状上皮内病变（vulvar high-grade squamous intraepithelial lesions, VHSIL）、和分化型外阴上皮内瘤变（differentiated vulvar intraepithelial neoplasia, dVIN）。

不同外阴鳞状上皮内病变的比较：

特征

低级别鳞状上皮内病变（LSⅠL）

高级别鳞状上皮内病变（HSⅠL）

分化型外阴上皮内瘤变

病因

与低危和高危型HPV感染均相关

绝大部分为HPV16型感染所致

与HPV感染无关，可能系p53突变所致。

易感人群

年轻女性

绝经前女性

老年女性

预后

常常自行退化，进展为浸润癌的风险极低。

若不治疗进展为浸润癌的风险很高。

进展为浸润癌的风险尚不清楚，但一旦发生，常在半年以内进展为浸润癌。

02病因

其中病因较为明确的是VHSIL，与高危型HPV感染密切相关，尤其是HPV16亚型。HPV感染持续时间越长，其E6和E7癌蛋白更扰细胞周期的调节机制，最终导致VHSIL的发生。>90%的VLSIL与低危型HPV6、HPV11型感染有关，少数与高危型HPV16、HPV18型感染有关。dVIN的发病与HPV感染无关，dVIN常与外阴皮肤疾病并存，而且发病可能与外阴上皮基底细胞p53基因的突变有关。

03临床表现

VLSIL

1. 症状：临床表现多样，初期常无症状，部分患者可有外阴瘙痒、烧灼痛或性生活后疼痛等。

2. 体征：单发或多发病灶发病部位多见于性生活容易受损伤处，例如舟状窝、大小阴唇，肛周、阴道前庭及尿道口等。有两种表现：① 单纯 HPV 感染：可无任何肉眼可见的病变，仅有外阴局部取材检测 HPV、醋白试验、阴道镜检查及病理学证据；② 扁平湿疣：典型者表现为稍高出皮肤黏膜的大小不等、形态各异的扁平丘疹、斑点、斑块样或乳头状改变，多呈褐色、黑色、粉色、白色或污灰色病灶；表面光滑或粗糙，形态规则或不规则。

VHSIL

1. 症状：60%~85%VHSIL 患者可出现症状，以固定性瘙痒为主，其次为外阴不适、灼烧感及疼痛等，但缺乏特异性；15%~40% 患者无症状，体检时发现，易漏诊 。

2. 体征：VHSIL 可发生于外阴皮肤和黏膜的任何部位，以大小阴唇、会阴体多见。临床表现多样，但多数以扁平斑块、丘疹或疣状、略高出皮肤的色素性病灶为主。特点如下：

（1）多样性病变：病变以增生性皮肤黏膜改变为主，可表现为斑点、斑块、斑片、丘疹、疣状、乳头状、结节、隆起、角化，扁平、增厚隆起或溃疡性病变等，其中丘疹、斑块占 58.2%，斑点和结节占 30.5%；表面粗糙或光滑；不对称；边界清楚；形态不规则。由于搔抓，皮肤黏膜表面常有破损、糜烂、溃疡、渗出物或结痂等。

（2）色素性病变：病变颜色各异，可有白色、褐色、棕色、黑色、灰色、红色等，或同一病变呈两色或多色相间。由于正常情况下，许多妇女的外阴呈明显的色素沉着，使得 VHSIL 不易早发现。

（3）多灶性或多中心性病变：基于 HPV 感染的特点，约 50% 以上 VHSIL 患者的病变呈多中心或多病灶病变，部分呈融合性病变，可有 1~20 个病灶不等，≥20 mm的病变占 54.8%，小阴唇、大阴唇、后联合累及率分别是45.3%、39.7% 和 34.1%。20% 的患者病灶融合，形成更大的病灶，而且常合并其他外生殖器部位病变，18%~56%的患者合并宫颈、阴道、肛周上皮内病变。因此，全面仔细的妇科、肛门及肛周部位的检查非常重要。

04诊断

诊断流程图见图 1。

对可疑病灶直接活检或阴道镜指引下活检进行病理诊断是 VSIL 诊断的金标准。

不同外阴鳞状上皮内病变的示意图及病理

04治疗

治疗目的：消除病灶，缓解症状，阻断浸润癌发生。

VLSIL的处理：多数VLSIL为一过性HPV感染，自然消退率较高，进展风险低。原则上推荐观察，定期随访，特别是年轻、无症状患者。有症状者，可局部用药，激光治疗适用于病灶广泛的年轻患者。

VHSIL的处理：手术切除仍是目前治疗VHSIL的重要方法，包括：

（1）外阴局部扩大切除术：适用于VHSIL局限者，仅切除病变部位的皮肤和黏膜上皮层及少部分真皮层。切除范围应至病灶边缘外5-10 mm的正常组织，在非毛发区手术切除深度一般1-3 mm，有毛发区达4mm。

（2）外阴皮肤切除术：用于较广泛或多灶性病变。切除部分或全部外阴皮肤和黏膜的上皮和真皮层，保留皮下组织和深层结构，维持外阴形态，尽量保留阴蒂。缝合时应尽可能恢复局部解剖关系。病变累及阴蒂周围或肛周可采用CO2激光消融术。

（3）单纯外阴切除术：适于年龄较大，病变范围广，高度怀疑恶性患者。切除外阴皮肤黏膜和皮下组织。

分化型外阴上皮内瘤变的处理：由于病变会迅速发展为浸润癌，需彻底切除病灶，老年、病灶广泛的患者可采用单纯外阴切除术，手术切除范围包括外阴皮肤及部分皮下组织，不切除会阴筋膜。合并外阴浸润癌者，则按外阴癌处理。

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