创伤后应激障碍相关梦魇：哪些药物不建议使用?|文献述评

创伤后应激障碍（PTSD）是一种暴露于单个或一系列极端威胁或恐怖的事件后发生的障碍，以创伤经历的再体验、回避行为及对目前威胁的持续性高水平觉察为主要特征，导致个人、家庭、社交、学业、职业或其他重要领域功能的显著损害。

创伤后梦魇（PTNs）是PTSD的核心组分之一，在PTSD患者中相当常见，不仅造成了显著的精神痛苦及功能损害，而且是自杀的独立危险因素。有证据显示，有效治疗梦魇可以「捎带」改善其他PTSD症状。然而，目前尚无一种药物正式获批治疗PTNs，而常用镇静助眠药用于治疗PTNs时可能弊大于利。

在这一背景下，2022年6月10日在线发表于CNS Drugs（影响因子 5.754）的一篇综述对PTNs的药物治疗证据进行了严谨的回顾，并基于现有数据将相关治疗药物分为三类：

▶ 拥有质量不等的证据：哌唑嗪（首选），多沙唑嗪，可乐定，三环类抗抑郁药，曲唑酮，米氮平，非典型抗精神病药（尤其是利培酮、奥氮平和喹硫平），加巴喷丁，托吡酯，赛庚啶

▶ 展现出潜力：雷美替胺，大麻素，氯胺酮，致幻剂，苯海索

▶ 现有证据不支持使用：文拉法辛，β受体阻滞剂，苯二氮䓬类药物（尤其是氯硝西泮），新型镇静催眠药

文拉法辛

针对两项随机双盲安慰剂对照研究（总样本量687人，文拉法辛缓释剂组340人，安慰剂组347人）的汇总分析显示，基于17项临床用创伤后应激障碍诊断量表（CAPS-17），文拉法辛缓释剂（剂量范围37.5-300mg/d）尽管改善了PTSD的其他主要症状，但却唯独没有改善令患者痛苦的梦境。

β受体阻滞剂

普萘洛尔曾被视为PTSD有潜力的防治药物加以探讨，但该药及其他β受体阻滞剂常常与矛盾性睡眠紊乱（paradoxical sleep disturbances）相关，包括梦魇及失眠，进而不建议直接用于改善PTSD患者的梦魇。有人提出，普萘洛尔可以与哌唑嗪联用，以减轻创伤性回忆的情绪成分，但很多相关证据来自动物研究，用于人类的最佳剂量也不明确。

苯二氮䓬类药物

苯二氮䓬在临床中应用广泛，但争议也很大。此类药物存在依赖风险（尤其是有物质滥用史的个体，而PTSD患者尤其容易共病物质滥用），还可能恶化阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA，同样是PTSD患者的常见共病），长期使用后停药可发生戒断综合征，还可能抑制认知功能。一些零星的研究探讨了苯二氮䓬对PTSD患者睡眠状况的影响；尽管副作用情况尚可，但数据总体不支持使用苯二氮䓬治疗PTNs。并且有研究者指出，苯二氮䓬可能恶化PTSD本身。

新型镇静催眠药

相比于苯二氮䓬，唑吡坦等新型镇静助眠药更安全。然而，针对此类药物用于PTSD患者的证据非常少，不支持其临床常规应用。一项随机对照研究显示，针对正在使用SSRI的PTSD患者，唑吡坦的总体表现似乎不如催眠治疗。

文献索引：Geldenhuys C, van den Heuvel LL, Steyn P, Seedat S. Pharmacological Management of Nightmares Associated with Posttraumatic Stress Disorder. CNS Drugs. 2022 Jun 10. doi: 10.1007/s40263-022-00929-x. Epub ahead of print. PMID: 35688992.