富裕国家爆发「肠子的烦恼」：难诊难治，病因不详

这是一种慢性疾病——经常性的腹泻、恶心、腹胀，虽然与许多其他肠病的症状极其类似，但它无法治愈，整个肠壁广泛发炎、溃烂，严重者无法进食。

中国的流行病学调查显示，近 10 年来，它的病例数增长超过 24 倍。

而对这种神秘的疾病，我们尚知之甚少。它的成因，以及该如何治疗，目前都还尚无定论。

各位医生都猜到了，这是炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease, IBD），主要包括克罗恩病（Crohn’s disease，CD）、溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis，UC），和 5%～15% 的未定型结肠炎（IC）。

从 20 世纪初到 20 世纪中，医疗界才慢慢意识到 IBD 的存在。而 IBD 有两大「风险因素」：

• 年轻；

• 富裕。

亚当斯是个冲浪选手，19 岁即入选为职业冲浪者，但在世界级锦标赛上表现一直不太稳定：有时名列前茅，有时却双腿打颤，孱弱得像个冲浪菜鸟。

他以为是自己的心理素质不过关，或是因为饮食。

直到 23 岁被确诊为克罗恩病，他才意识到，长久以来影响比赛成绩的反复发热、时好时坏的腹痛、腹泻，原来都是这种病在作祟。

确诊后，亚当斯就陷入了不停看病、拿到新处方、症状缓解、药物失效、疾病复发、又看医生的循环怪圈中，更让他痛苦和尴尬的是，「发病毫无规律可言，这一分钟还是好的，下一分钟说变就变……」

亚当斯的经历也体现出 IBD 的两大「风险因素」：一是年轻，二是富裕。

有别于大部分疾病欺凌穷困或年老者，IBD 另辟蹊径——发病者往往年富力强，社会经济阶层也较高。

这病 19 世纪始于北欧和英国，20 世纪初传入美国。

最初，IBD 在城市的发病率高于郊区，较高社会和经济阶层的发病率也较高，随着时间推移，疾病越来越普遍，也就不再有这种城乡或是阶级差异。

到了 20 世纪末，中国和印度等发展中国家刚富裕少许，IBD 也立刻来袭。

去年年末，在 Nature 的报道《IBD，崛起在东方》中，亚太克罗恩病与结肠炎流行病学研究 (ACCESS) 领导者黄秀娟说，IBD 的病例数量在「爆发式增长」。

香港的 IBD 发病率从 1985 年的 1/百万，上升到 2014 年的 30/百万。而大陆的流行病学调查则显示，近 10 年来大陆 IBD 的总病例数增长超过 24 倍。

其中，克罗恩病的特点是，整个肠壁广泛发炎，进而造成肿胀甚至梗阻，梗阻又带来腹胀、恶心和呕吐，严重者会无法进食。而且，由于肠道炎症造成的食欲减退，患者往往因慢性营养不良而羸弱不堪。

而溃疡性结肠炎患者虽然没有那么多梗阻症状，但由于结肠壁血管炎症造成了广泛溃烂，于是会频频排出粘液与血便。严重者甚至会一天这样腹泻 6 次以上。

IBD 如此影响患者的生活质量，偏又常在青壮年间发病。

二三十岁本是最前程似锦的年纪，克罗恩病的发病高峰却也恰在此时。患者往往每天都被病痛折磨，难就业更难成家。

在欧洲，8%～10% 的 IBD 患者完全无法工作，56% 的 IBD 患者只能兼职。

就业困难又带来经济压力，对于本就需要支付高额医药费的 IBD 患者来说，这就是一个难以打破的恶性循环。

林格是个罹患 IBD 的姑娘。结束第二次肠切除手术后，她打开摄像机，录了一段视频放到 YouTube 上。

视频里，她说：患了 IBD 的人看上去很健康，像正常人一样，然而，这种病像定时炸弹，你不知道它什么时候会发作，你也因此没法为未来做一些计划。你周围的人没有办法理解你，也不知道如何才能帮到你。

在林格最近为 Nature 拍摄的 IBD 宣传视频中，已故的消化系统疾病权威乔瑟夫·基尔斯纳的学生鲁宾出了镜，他说：「这是一种无法治愈的慢性疾病」。

西京医院消化内科的罗贯虹医师，就遇到过许多求医经年的患者。

他们饱受腹泻腹痛的折磨，一次次验血验粪造影，多次复查肠镜和病理，接受好几轮不同的治疗，一项项排除掉其他症状相似的肠病，才能最终被确诊。

但是，即使确诊，也不能让人松一口气——疾病复发的阴影，将终身笼罩着他们今后的生活。

而且，直到现在，IBD 的病因也没有完全查清。目前的共识是，IBD 发病与遗传、免疫、微生物和环境因素都有关。

遗传因素

遗传显然是个因素。

IBD 患者的父母、子女、亲兄弟姐妹患 IBD 的风险，是普通人群的 30～100 倍。

同卵双胞胎同患 IBD 的几率也显著高于异卵双胞胎，丹麦研究者甚至发现，同卵双胞胎的克罗恩病一致率可高达 58.3%。

近年来的基因组研究，也找到了超过 163 个 IBD 易感基因位点。毋庸置疑，即使身在同样的环境里，有些人的先天遗传就是更容易患上 IBD。

但遗传又远远不是全部。东方人这几年的 IBD 发病率迅速增长，显然不能归结于东方人基因突发大规模变异。更具说服力的例子来自移民研究。

后天因素

南亚本是 IBD 低发区域，但 2015 年加拿大东安大略省儿童医院研究所的一项研究发现，南亚至加拿大的移民子女的 IBD 年发病率，从 60/百万迅速赶上了当地居民子女的 72/百万。

更令人意外的是，移民抵达加拿大时的年龄，也会大大影响 IBD 发病率。移民时年纪越小，IBD 发病风险就越高。移民时的年龄每大 10 岁，IBD 的风险就下降近 10%。

很显然，某些后天因素起了作用。

正常情况下，我们的肠道应该能免疫耐受肠内的正常菌群。而当我们的生活方式改变时，随之改变的是我们的免疫系统，还有肠内的菌群。

有一种「卫生假说」认为，发达国家的儿童，自小就没怎么接触过不卫生的环境，导致自身免疫系统「练兵机会不足」，长大后容易大惊小怪，将无害或低害的抗原也当成大敌过度反应，杀敌一千，自损八百。

于是慢性免疫系统疾病就越来越多发，IBD 也是其中一种。

美国塔夫茨大学医学中心的乔尔 · 韦因斯托克（Joel Weinstock）是卫生假说的支持者。

他认为，从前人们住在脏兮兮的屋里，食物露天放置，好一阵才洗一回澡。许多蠕虫寄生在肠内，学会了阻止人类免疫系统活化的本领。

如今我们的房子一尘不染，食物放进冰箱，每天早晚洗漱。几颗驱虫药下肚，就将蠕虫统统驱逐。

而我们的免疫系统，曾对肠内的常驻细菌安之若素，如今却将它们视为必须彻底清除的危险之物。

免疫系统持续大开杀戒，肠内的炎症与溃疡也就永无休止。

研究也显示，IBD 患者与正常人群的肠道菌群并不相同。

前者抗炎性的微生物减少，促炎性的微生物增多；双歧杆菌和乳酸杆菌等益生菌减少，肠球菌与黏附侵袭性大肠杆菌（AIEC）则增加。

IBD 患者里，检出有细菌穿透了粘液层的占 30%，正常人里只有 3%。慢性克罗恩病患者的回肠黏膜里有 21.7% 检出了 AIEC 菌株，正常人的对照组里则仅有 6.2% 检出。

这些菌群改变，可能与饮食结构的改变有关。

我们吃的脂肪越来越多，纤维越来越少，慢慢就「饿死」了需要纤维的益生菌，让促炎性细菌趁机坐大。

美国护士健康研究 (Nursing Health Study) 的数据显示，那些每日摄入 24 克纤维的女性，患克罗恩病的风险是每日摄入 12 克纤维者的 60%。

还有研究显示，多吃蔬菜水果，提高纤维摄入量，可以让 IBD 患者不那么容易旧疾复发。

其他因素

还有些其他的可能因素。比如，一些药物会损伤肠黏膜的屏障功能，增加 IBD 风险。久坐不动的生活方式，也会伤害肠内的菌群生态。

切除阑尾和吸烟则好坏参半，都能降低溃疡性结肠炎的风险，但也升高了克罗恩病的风险。

另外，肠镜的广泛应用，可能也提升了 IBD 的检出率——有些 IBD 患者并不是现在才出现，只是现在才被发现。

在如今的英国，死于 IBD 者大多是 70 岁以上的老年人。2007 年一项 meta 分析显示，溃疡性结肠炎患者的死亡率和预期寿命，与正常人群无显著差异。

克罗恩病患者的死亡率略高于普通人群，主要是因为发病多年后，胃肠道癌变率升高所致。但无论如何，IBD 患者的十年生存率超过 95%。

然而，对壮年 IBD 患者来说，真正的挑战不在于活下去，在于活得有质量。

2004 年，德国研究者调查了 IBD 患者的生存质量（HRQoL），发现 25～34 岁的患者生存质量最差，他们大多因为这个疾病改变了职业选择、人际交往和作息规律，疾病对他们的人生打击最大。

而患者年龄越大，生活质量反而越好。

在确诊后的漫长日子里，IBD 患者要面对的极高复发率。其中，溃疡性结肠炎患者 80% 会慢性复发，更有 20%～30% 在多次复发后不得不切除部分肠道。

克罗恩病的复发率更是接近 90%，且 70% 患者在确诊后 10 年内病情迅速恶化。

甚至有一种残酷的说法是，只要随访时间足够长，总会看到克罗恩病复发的。目前所有的治疗手段，都只是延缓复发来临而已。

当然，这里的数据都是来自西方的手术比例，IBD 在中国的手术率并不高。有些人即便因为药物副作用，生活质量极低，也仍然坚持使用药物而非手术；还有人因为不重视溃疡性结肠炎的结肠癌筛查，患上结肠癌，丧失了 IBD 的手术机会。

在学术上，IBD 与抑郁症的关联，也同样是研究重点之一。

高复发率带来极高的不安全感和沉重的费用负担，再加上疾病本身带来的苦痛，IBD 患者的抑郁发生率很高。

2014 年，匹兹堡大学的研究者调查了 465 例 IBD 患者，发现其中 23% 有中度甚至重度抑郁症，远高于普通人群里 8% 的抑郁率。我国的相关数据也显示，IBD 患者的 50% 有疲劳、睡眠障碍等抑郁症状。

虽然目前的研究并不认为抑郁会直接导致 IBD，然而，抑郁确实会加重 IBD 症状，并造成患者不配合甚至放弃治疗，进而导致病情恶化与复发。

最后，让我们再回到亚当斯的故事吧。

那位冲浪运动员寻找了各种疗法，甚至做好了去澳大利亚进行肠道菌群移植的准备——需要服用从健康人粪便中提取的菌种——却因病情实在严重，在医生的建议下，结肠切除手术如期进行。

当你的肠子变成你的敌人，目前看来，我们唯一的办法，也只好把它切掉了。

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本文作者：游识猷

责任编辑：李珊珊、阿梨

图片来源：视觉中国正版图片库

参考资料：

1. Wilks S. Morbid appearances in the intestine of Miss Bankes. London Medical Gazette 1859; 2: 264.

2. Fielding JF. "Inflammatory" bowel disease. Br Med J (Clin Res Ed). 1985; 290:47 - 48.

3. Kirsner, J. B. (2001). Historical origins of current IBD concepts. World Journal of Gastroenterology, 7(2), 175–184.

4. http://doi.org/10.3748/wjg.v7.i2.175

5. Chedid V.O-006.Presented at：2014 Advances in Inflammatory Bowel Diseases,Dec.4 - 6,2014；Orlando,Fla.

6. Greth, J., et al. Comparison of inflammatory bowel disease at younger and older age. Eur J Med Res 9.12 (2004): 552 - 554.

7. Nature Outlook – Inflammatory bowel disease. (2016). Nature.com.

http://www.nature.com/nature/outlook/ibd/