严查！本级分级诊疗病种不得向上一级医疗机构转诊

导 语

甘肃省卫计委要求：对于协议内的分级诊疗病种医保患者，原则上只能在相应级别、具备相应诊疗能力的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。对违规推诿或转诊的基层医疗机构及违规接诊的上级医院，按要求扣减相应金额的医保基金，并降低医保总额预付比例。

5月8日，甘肃省卫生计生委印发了《关于进一步完善分级诊疗制度建设的补充意见》，明确了50种省市级医疗机构分级诊疗病种限额及补偿支付标准、150种市级医疗机构分级诊疗病种及补偿支付参考标准、250种县级医疗机构分级诊疗病种及补偿支付参考标准、50种乡级医疗机构分级诊疗病种及补偿支付参考标准。

细化不同级别医疗机构分级诊疗病种

甘肃省卫生计生委指出，根据不同级别医疗机构功能定位，明确各级职能，细化省、市、县、乡不同级别医疗机构分级诊疗病种，在原省市级50+n种疑难危重疾病分级诊疗病种基础上，再选取150个病种，确定为市级医院分级诊疗病种，由市级医院提供相应的诊疗服务，完善各级医疗机构分级诊疗服务网络体系。

根据甘肃省近三年的病种费用、发病病例等情况，甘肃省确定了市级150个分级诊疗病种的定额补偿标准。各市州可以参考制定或调整符合当地实际的病种及补偿标准。补偿标准的制定应当以该病种在本地相应级别的定点医疗机构近三年的平均费用为主要依据，综合考虑医疗服务、医用材料、机构及人员成本的波动等因素后合理确定，原则上不能高于甘肃省确定的该病种补偿标准的130%，并实行中西医治疗同病同价。

基于甘肃省基层医疗机构服务能力发展不均衡的实际，开展分级诊疗病种动态评估管理。

违规推诿或转诊，扣减相应金额医保基金

甘肃省卫生计生委要求，在病种动态管理的基础上，各地要根据评估后确定的病种数量，督促医疗机构与当地医改办及医保基金管理机构签订协议，完善补偿标准，对其诊疗及外转患者有关情况进行核查。除急危重症患者外，对于协议内的分级诊疗病种医保患者，要严格按照《关于印发<甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法>的通知》要求，原则上只能在相应级别、具备相应诊疗能力的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。对违规推诿或转诊的基层医疗机构及违规接诊的上级医院，按要求扣减相应金额的医保基金，并降低医保总额预付比例。

凡属于分级诊疗病种的医保患者，在省内、外参保地以外的所有相应级别的定点医疗机构(包括社会办医疗机构)就诊，可直接通过异地直报系统进行结算；尚未开展异地直报的，可返回参保地按照有关要求进行报销。

本级分级诊疗病种原则上，不得向上一级医疗机构转诊

各地要不断完善并严格执行双向转诊制度，本级分级诊疗病种原则上不得向上一级医疗机构转诊。在分级诊疗病种以外的、确系本级定点医疗机构不能治疗、需要向上一级医疗机构转诊的病种，要严格执行向上转诊制度。属于重大疾病范围的病种向上转诊要严格按照重大疾病转诊转院审批的相关政策规定执行。

为了合理控制医疗费用，加快床位周转使用率，各地要制定上级医疗机构将病情允许转出的病人转至下级医疗机构继续治疗的管理措施，并严格考核各医疗机构的落实情况，确保2017年起，二、三级医院向下转诊的人数年增长率达到10%以上，此指标与医保总额预付挂钩。要完善医保支付政策，降低向上转诊补偿标准，提高向下转诊补偿标准，切实推进双向转诊制度。

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作 者 / 金奉乾       来 源 / 西部商报

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